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侯金林教授:全面解读EASL新版慢性乙肝管理指南

2017-5-4 11:33


  编者按:2017年4月20日,欧洲肝脏研究学会(EASL)慢性乙型肝炎管理指南迎来了再一次更新!《国际肝病》媒体在发布会现场特邀请到我国著名病毒性肝炎专家、APASL主席(2016)、南方医院肝病中心主任侯金林教授,对新版指南的更新进行了全面解读。相信通过侯教授的悉心指点,广大临床医生对于指南的学习和掌握将有更深层的理解和领悟。
  时隔5年,EASL慢性乙型肝炎管理指南再一次更新。自上一版指南的发布以来,在疾病的诊断技术、新药研发、疾病自然史以及患者管理等方面取得了长足的进步。因此,新版指南的更新内容比较多。侯教授对新版指南的内容进行了详尽的阐述。
 


治疗的终点
  与旧版指南相比,对治疗终点的表述更为具体。第一主要终点,通过治疗获得HBV DNA水平长期抑制;第二有价值的终点,HBeAg阳性患者通过治疗获得HBeAg清除,伴有或不伴有抗-HBe血清学转换,通常代表对慢性HBV感染的部分免疫控制;第三附加终点,生化应答的定义为丙氨酸氨基转移酶(ALT)复常,大多数HBV复制长期抑制的患者可以获得该终点;第四理想的终点,HBsAg清除,伴有或不伴有抗-HBs血清学转换,表明对HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制。
 
疾病自然史
  EASL新版乙肝指南取消了传统的免疫耐受期、免疫清除期(HBeAg阳性的CHB)、非活动HBsAg携带期、HBeAg阴性CHB 的4个分期,而换之以4个新的名称,依次为:HBeAg阳性慢性感染(HBeAg positive Chronic infection)、HBeAg阳性慢性肝炎(HBeAg positive Chronic hepatitis)、HBeAg阴性的感染期(HBeAg negative Chronic infection)、HBeAg阴性慢性肝炎(HBeAg positive Chronic hepatitis)。
 
治疗药物的选择
  口服药物核苷(酸)类似物(NA)方面,在恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)的基础上,新增替诺福韦艾拉酚胺富马酸(磷丙替诺福韦,TAF)这一新药,而对于拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)和替比夫定(TBV)明确不予推荐。在干扰素治疗方面,继续推荐长效干扰素的两种药物,PegIFNα-2a和PegIFNα-2b。
 
治疗适应证
  整体上,治疗适应证得到拓展。新指南明确地列出了5个适应证:①所有HBeAg阳性或阴性CHB患者,定义为HBV DNA>2000 IU/ml,ALT>正常值上限(ULN)和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化,应该接受治疗。②无论ALT水平,代偿期或失代偿期肝硬化患者只要检出HBV DNA,均需要治疗。③无论纤维化程度,HBV DNA>20000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者应该开始治疗。④无论肝脏组织学病变严重度,HBeAg阳性慢性HBV感染患者,定义为ALT水平持续正常,HBV DNA水平较高,如果年龄大于30岁,或可接受治疗。⑤即使不满足典型的治疗适应证,有肝细胞癌(HCC)或肝硬化家族史以及存在肝外表现的HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性HBV感染患者,可以接受治疗。
 
药物的使用
  新版指南明确不推荐NA类药物的联合以及NA类药物与干扰素的联合应用于初始治疗,或者是先应用NA抑制病毒复制然后干扰素治疗,以及不推荐对于病毒不复制的部分应答的患者,换用或加用长效干扰素治疗。
  在NA治疗的疗程上,对于HBeAg阳性的患者NA药物治疗取得血清学转换后巩固治疗一年以上可以停药;对于HBeAg阴性的患者取得HBsAg转阴后可以停药。在长效干扰素治疗的疗程上,对于HBeAg阳性的患者,治疗48周后停药;对于HBeAg阴性的患者,可以适当延长治疗;此外,在长效干扰素治疗上,根据患者的基因型,指南提出了早期停药的原则。
 
特殊患者人群的治疗
  (1)妊娠
  对某些特殊人群的治疗有了更具体、明确的更新。与我国指南不同的是,EASL新版指南对于HBV DNA水平较高(>200000 IU/ml)或HBsAg水平>4 log10 IU/ml的所有妊娠女性,推荐于妊娠24-28周时,开始应用TDF抗病毒治疗预防,持续至分娩后12周,对于未治疗或应用基于TDF治疗或预防的HBsAg阳性女性,并不禁忌母乳喂养。此外,除TDF没有推荐其他NA药物。
  (2)卫生保健工作者
  新版指南还新增了对于医务工作者的治疗建议,认为单独HBV感染并不应该使感染者失去外科、牙科、内科或相关健康领域实践或研究的资格。而对于血清HBV DNA>200 IU/ml、进行有暴露倾向操作的卫生保健工作者建议可以接受NA治疗,以降低传播风险。


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