魏来 贾继东：新型冠状病毒肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案 ...

对于COVID-19合并肝损伤的诊断，应根据肝脏生化指标区分其严重程度，以及时识别出严重肝损伤和急性肝衰竭。在COVID-19患者中往往存在多种可能导致肝损伤的因素，应通过仔细全面的临床分析，尽可能分清主次，以便于给予有针对性的治疗。

1. COVID-19相关的急性肝损伤：

ALT或AST≥3×ULN，或总胆红素≥2×ULN，且在排除其他器官组织来源的转氨酶增高的前提下，可考虑COVID-19合并肝损伤。

2. COVID-19相关的急性肝衰竭：

以胆红素升高(> 10×ULN)和PTA下降(< 40%)及出现II期以上肝性脑病为特征。具体请参照《肝衰竭诊治指南（2018年版）》[19]。

3.低氧性肝炎[9]：

在有心功能衰竭、呼吸功能衰竭、休克等的患者中，血清转氨酶在发病后12～48 h内急剧升高，可超过20×ULN，恢复有效血容量和有效灌注或改善呼吸功能后1～2周内可降至正常。其诊断需要排除其他原因所致肝损伤。

4.基础肝脏疾病加重：

有慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病、NAFLD、自身免疫性肝病等基础肝病者，有可能在合并COVID-19时加重。正在接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，有可能因为停药出现病毒反弹而导致肝脏损伤；在没有接受抗HBV治疗的情况下，大剂量应用激素也可能激活HBV复制。各种原因的肝硬化患者有可能因为新型冠状病毒感染而加重甚至发生失代偿，失代偿肝硬化患者也有可能进一步加重。应该结合病史及有关检查，在有肝脏生化学异常的患者中有针对性地检测相应指标进行鉴别诊断。

5.药物性肝损伤：

不同药物引起肝损伤的发生率不同，但其发生率随药物种类增多而增高。药物性肝损伤的诊断是排他性诊断，需要结合病史及相关检查排除其他肝脏疾病，再通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。请按照2015年版《药物性肝损伤诊治指南》进行诊断[20]。

1.积极治疗COVID-19，不建议预防性应用保肝降酶药。

2.合理治疗基础肝脏疾病。如慢性乙型肝炎患者接受长期抗病毒治疗者，不可停药；需要用激素治疗者，宜同时接受高效低耐药抗乙型肝炎药物（如恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）抑制HBV复制从而预防HBV复制再活动或乙型肝炎发作。对有任何原因所致肝硬化特别是失代偿期肝硬化的患者，应注意其相应的基础治疗。

3.适度精简治疗药物。用药不宜种类过多、剂量过大、时间过长，以减少发生药物性肝损伤的风险。

4.监测肝脏相关生化指标。对于所有COVID-19患者，均应监测肝脏相关生化学指标，包括ALT、AST、总胆红素和直接胆红素、白蛋白、PTA或国际标准化比值（INR）等，以便及时发现可能出现的肝损伤。