4. 肝癌根治性切除标准 ： （1）术中判断标准 ：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓 ；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移 ；③肝脏切缘距肿瘤边界＞ 1 cm ；如切缘≤ 1 cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。 （2）术后判断标准 ：①术后 1 ～ 2 个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶 ；②如术前血清 AFP 升高，则要求术后 2 个月血清 AFP 定量测定，其水平降至正常范围内（极个别患者血清 AFP 降至正常的时间会超过 2 个月）。血清 AFP 下降速度可早期预测手术切除的彻底性 [78]。 5. 手术切除技术 ： 常用的肝手术切除技术主要是包括入肝和出肝血流控制技术、肝脏离断技术以及止血技术。术前三维可视化技术有助于在获得肿瘤学根治性的前提下，设计更为精准的切除范围和路径以保护剩余肝脏的管道 [79-80]（证据等级 3）。腹腔镜肝切除术具有创伤小和术后恢复快等优点 [81]（证据等级 2），回顾性研究发现腹腔镜肝切除的长期疗效与开腹手术相似 [82]（证据等级 3），但仍有待前瞻性的多中心随机对照研究证实。已有证据显示腹腔镜肝切除术后患者预后优于射频消融，特别是肿瘤位于周边部位 ；在有经验的中心，腹腔镜肝切除出血更少；ICG 荧光、3D 腹腔镜、机器人辅助将成为腹腔镜肝切除的重要工具，并将有助于提高肝癌患者手术切除效果 [83]。 解剖性切除与非解剖性切除均为常用的手术技术。有研究发现宽切缘（切缘距离肿瘤边界较大）的肝切除效果优于窄切缘的肝切除 [84]（证据等级 2），特别是对于术前可预判存在微血管癌栓的患者 [85]。对于巨大肝癌，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法 [86]。对于多发性肝癌，可采用手术切除结合术中局部消融（如射频消融等）方式治疗 [87]（证据等级 3）。对于门静脉癌栓者，行门静脉取栓术时应暂时阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散 [88]。对于肝静脉癌栓或腔静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓 [89]。合并右心房癌栓者，可经胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。合并腔静脉或右心房癌栓时手术风险较大，应慎重选择。对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已侵犯部分胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率 [90]。 因切除范围较大而导致剩余肝脏体积过小引起剩余肝脏功能不全，是影响根治性切除疗效的主要原因。为了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法 ： （1）术前 TACE 可使部分不能 I 期手术切除患者的肿瘤缩小后再切除 [91-92]。 （2）经门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）主瘤所在半肝，使剩余肝脏代偿性增生后再切除肿瘤 [93]。临床报道其并发症不多，但需 4 ～ 6 周时间等待对侧肝脏体积增生，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与 TACE 联合 [94]。 （3）联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[95]（证据等级 3），适合于预期剩余肝脏体积占标准肝脏体积小于 30% ～ 40% 的患者。术前评估非常重要，需要综合考虑肝硬化程度、患者年龄、短期承受两次手术的能力等 [96] ；此外可借助腹腔镜技术或消融技术等降低二次手术的创伤 [97-98]。ALPPS 可在短期内提高肝癌的切除率，但同时也存在高并发症发生率及病死率，初步的观察结果显示 ALPPS 治疗巨大或多发肝癌的效果优于 TACE。需注意短期内两次手术的创伤以及二期手术失败的可能性，建议谨慎、合理地选择手术对象。 （4）对于开腹后探查发现肝硬化程度较重、肿瘤位置深在、多结节的肝癌，术中局部消融可降低手术风险。 6. 术前治疗 ：对于不可切除肝癌，术前 TACE、外放射等治疗可能促进肿瘤降期从而使部分患者获得手术切除的机会，降期后切除的肝癌患者可能获得较好的长期生存效果 [91]。对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能改善患者生存情况 [99-100]（证据等级 2）。 对于 HBV 相关肝癌患者术前如果 HBV DNA 水平较高，且 ALT 水平 > 2 倍正常值上限，可先给予抗病毒及保肝治疗，待肝功能好转后再行手术切除，提高手术安全性。对于 HBV DNA 水平较高，但肝功能未见明显异常患者可尽快手术，同时给予有效的抗病毒治疗。抗 HBV 治疗不仅能够控制基础肝病，还有助于降低术后肿瘤复发率 [101-102]（证据等级 1）。 7. 术后治疗（术后转移复发的防治）：肝癌切除术后 5 年肿瘤复发转移率高达 40% ～ 70%，这与术前可能已存在微小播散灶或多中心发生有关，故所有患者术后需要接受密切随访。一旦发现肿瘤复发，根据复发肿瘤的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或全身治疗等，延长患者生存时间。对于具有高危复发风险的患者，两项随机对照研究证实术后 TACE 治疗具有减少复发率、延长生存时间的效果 [103-104]（证据等级 2）。另一项随机对照研究结果显示肝切除术后接受槐耳颗粒治疗可减少复发率并延长患者生存时间 [105]（证据等级 1）。对于 HBV 感染的肝癌患者，核苷（酸）类似物抗病毒治疗可减少复发率、延长生存时间 [101-102，106]（证据等级 1）。此外，对于伴有门静脉癌栓患者术后经门静脉置管化疗联合 TACE，也可延长患者生存时间 [107]。尽管有临床随机研究结果提示，干扰素 α 可减少复发率、延长生存时间 [108-110]（证据等级 2），但仍存争议 [111]。有报道，肝癌 miR-26a 表达与干扰素 α 治疗的疗效相关 [112]，该结果也有待进一步多中心随机对照试验证实。大规模临床研究结果显示，索拉非尼治疗并未改善早期肝癌患者的术后生存情况 [113]，有小型临床研究结果提示对于复发高危患者术后的索拉非尼治疗可减少肿瘤复发并延长患者生存时间 [114]。 |
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