四、治疗 肝癌治疗领域的特点是多种治疗方法、多个学科共存，而以治疗手段的分科诊疗体制与实现有序规范的肝癌治疗之间存在一定矛盾。因此，肝癌诊疗须加强重视多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）的模式，特别是对疑难复杂病例的诊治，从而避免单科治疗的局限性，促进学科交流。肝癌治疗方法包括肝切除术、肝移植术、局部消融治疗、TACE、放射治疗（简称放疗）、全身治疗等多种手段，合理治疗方法的选择需要有高级别循证医学证据的支持，但也需要同时考虑地区经济水平的差异。 （一）肝癌的外科治疗 肝癌的外科治疗是肝癌患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术。 1. 肝切除术的基本原则 ： （1）彻底性 ：完整切除肿瘤，切缘无残留肿瘤 ；（2）安全性 ：保留足够体积且有功能的肝组织（具有良好血供以及良好的血液和胆汁回流）以保证术后肝功能代偿，减少手术并发症、降低手术病死率。 2. 术前患者的全身情况及肝脏储备功能评估 ： 在术前应对患者的全身情况及肝脏储备功能进行全面评价，常采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分（ECOG PS）评估患者的全身情况 ；采用肝功能 Child-Pugh 评分、吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）清除实验或瞬时弹性成像测定肝脏硬度 [59-64] 评价肝脏储备功能情况。包括中国学者的许多研究结果提示 ：经过选择的门静脉高压症患者，仍可接受肝切除手术，其术后长期生存情况优于接受其他治疗 [65-66]。因此，更为精确地评价门静脉高压的程度 [67-68]，有助于筛选适合手术切除的患者。如预期保留肝脏组织体积较小，则采用 CT 和（或）MRI 测定剩余肝脏体积，并计算剩余肝脏体积占标准化肝脏体积的百分比 [60]。通常认为肝功能 Child-Pugh A 级、ICG-R15 ＜ 30% 是实施手术切除的必要条件 ；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的 40% 以上（肝硬化患者）或 30% 以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。 3. 肝癌切除的适应证 ： （1）肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。尽管以往研究结果显示对于直径≤ 3 cm 肝癌，切除和局部消融疗效无差异 [69]（证据等级 1），但最新研究结果显示手术切除后局部复发率显著低于射频消融，两种治疗后长期生存率无差异的原因可能在于复发后患者接受了更多的挽救性治疗 [70]（证据等级 2）。大量观察数据结果显示手术切除的远期疗效更好 [71-73]（证据等级 1）。 （2）对于 CNLC IIb 期肝癌患者，在多数情况下手术切除疗效并不优于 TACE 等非手术治疗。但如果肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶，即使肿瘤数目＞ 3 个，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果 [74-75]，因此也推荐手术切除（证据等级 2），但需更为谨慎的术前评估。 （3）对于 CNLC IIIa 期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除 ：①合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓（程氏分型 I/II 型）（附录 5）是手术适应证，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施 TACE、门静脉化疗或其他系统治疗；门静脉主干癌栓（III 型）者手术切除有争议，其手术疗效可能与 TACE 或外放疗相当，因此不是手术切除的绝对适应证 [76]（证据等级 3）。一项随机对照研究发现，对于可切除的有门静脉癌栓的患者，术前接受三维适形放疗，可改善术后生存情况 [77]（证据等级 2）。②合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除者。③伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放疗。④周围脏器受侵犯，可一并切除者。 此外，对于术中探查发现不适宜手术切除的肝癌，可考虑行术中肝动脉、门静脉插管化疗或术中其他的局部治疗措施等。 |
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