要点论述 ： （1）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。 （2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝组织，因此，完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。 （3）一般认为肝功能 Child-Pugh A 级、ICG-R15 < 30%是实施手术切除的必要条件 ；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的 40% 以上（肝硬化患者）、或 30% 以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。术前评估方法，还包括肝脏硬度的测定、门静脉高压程度等。 （4）肝脏储备功能良好的 CNLC Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。在部分 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌患者中，手术切除有可能获得良好的效果。此外，术中局部消融、术前 TACE、术前适形放疗等方法可能提高 CNLC IIb 期和 IIIa 期肝癌的切除率。 （5）肝切除时经常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控制技术 ；术前三维可视化技术有助于提高肝切除的准确性 ；腹腔镜技术有助于减少手术创伤，但其长期的疗效尚需随机对照研究验证。 （6）对于肝肿瘤巨大且剩余肝脏体积较小的患者，可采用术前 TACE 使肿瘤缩小，或门静脉栓塞 / 结扎和 ALPPS 使剩余肝脏代偿性增生的方法提高切除率。 （7）对于不可切除的肝癌，术前可使用 TACE、外放疗等获得降期后再行切除 ；但是对于可切除肝癌，术前 TACE 并不能提高疗效。 （8）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。针对术后复发高危患者的 TACE 治疗可减少复发率、延长生存时间；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发率、延长生存时间。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗 HBV 治疗和干扰素 α 等也有抑制复发率、延长时间的作用。 （二）肝移植术 1. 肝癌肝移植适应证 ： 肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌患者。合适的肝癌肝移植适应证是提高肝癌肝移植疗效、保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用、平衡有（或）无肿瘤患者预后差异的关键 [115]（证据等级 3）。 关于肝癌肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan） 标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内尚无统一标准，已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准，包括杭州标准 [116]、上海复旦标准 [117]、华西标准 [118] 和三亚共识 [119] 等，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都是一致的，但对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。上述国内标准在未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率的前提下，均不同程度地扩大了肝癌肝移植的适用范围，使更多的肝癌患者因肝移植手术受益。但仍需多中心协作研究以支持和证明，从而获得高级别的循证医学证据。经专家组充分讨论，现阶段本规范推荐采用 UCSF 标准，即单个肿瘤直径≤ 6.5 cm ；肿瘤数目≤ 3 个，其中最大肿瘤直径≤ 4.5 cm，且肿瘤直径总和≤ 8.0 cm；无大血管侵犯。 外科技术的发展扩大了可用的供肝。活体肝移植治疗肝癌的适应证可尝试进一步扩大 [120]，但活体肝移植治疗肝癌较传统供体术后肿瘤复发率可能升高、生存率无明显优势（证据等级 4）[121]。 2. 肝癌肝移植术后复发的预防和治疗 ： 原发肿瘤的复发是肝癌肝移植术后面临的主要问题 [122]。其危险因素包括肿瘤分期、血管侵犯、血清 AFP 水平、免疫抑制剂累积用药剂量等。早期撤除或术后无激素方案 [123]、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可降低肿瘤复发率 [124]（证据等级 3）。肝癌肝移植术后采用 mTOR 抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）亦可能减少肿瘤复发，提高生存率 [125-128]（证据等级 3）。 肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移（75% 发生在肝移植术后 2 年内），病情进展迅速，复发转移后患者中位生存时间为 7 ～ 16 个月 [129]。在多学科诊疗的基础上，采取包括变更免疫抑制方案、再次手术切除、TACE、局部消融治疗、 放疗、系统治疗等综合治疗手段，可延长患者生存时间 [130]（证据等级 4）。 要点论述 ： （1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝 功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌患者。 （2）推荐 UCSF 标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。 （3）肝癌肝移植术后早期撤除 / 无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量、采用 mTOR 抑制剂的免疫抑制方案（如雷帕霉素、依维莫司）等可能有助于减少肿瘤复发，提高生存率。 （4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗基础上的综合治疗，可延长患者生存时间。
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