2019年中华医学会肝病学分会：肝硬化诊治指南

5.6  肝硬化心肌病（CCM）

      CCM是指肝硬化引起的一种慢性心脏功能障碍，特点是在没有其他已知心脏疾病的情况下，主要表现为心肌收缩功能、舒张功能受损。可能与全身炎症反应、门静脉高压等有关。CCM在肝硬化患者中的实际患病率尚不清楚，报道约50%的肝硬化患者存在CCM。临床表现较隐匿，早期多无明显症状，晚期可发生心功能衰竭，主要表现为胸闷、憋喘、外周水肿等症状。CCM进展较缓慢，需定期进行心电图、超声心动、心脏核磁等检查，以早期诊断和预防，特别是超声心动和心电图检查尤为重要。舒张功能障碍是CCM的典型特征，且无论是否行肝移植手术，CCM都可能会影响肝硬化患者的预后。

      CCM的诊断标准：（1）收缩功能障碍，可采用超声心动图进行评估。应采用药物或运动进行动态应激试验。如果生理/药理应激后心输出量为增加（无β-阻断剂影响下），提示收缩功能障碍。（2）舒张功能异常，舒张早期与晚期心室充盈速度最大值之比（E/A）＜1.0，减缓时间＞200 ms，等容舒张期＞80 ms。（3）支持标准，电生理学异常、心肌变时性改变、QT间期延长、电机械收缩不同步、左心房扩大、心肌肥大、B型钠尿肽和B型钠尿肽前体升高、肌钙蛋白升高。

      目前心脏功能的评价指标存在一定的局限性。40%~60%的肝硬化患者存在电生理学异常，主要表现为QT间期延长和心房纤颤。QT间期延长在肝硬化患者中的发生率较高，QT间期延长与酒精性肝硬化和严重的肝功能障碍存在显著的正相关。肝硬化患者使用可延长QT 间期的药物时需谨慎。伴有心房颤动的患者肝移植术后死亡风险显著增加。

      关于肝心综合征是否存在目前国内外学者意见不统一。早在1950年，国外就有肝心综合征的报道，认为在酒肝中易发病且严重，但近几十年发表的这类研究较少。国内虽偶有相关报道，但缺少深入研究。

5.7  肝肺综合征（HPS） 

      HPS是肺内血管扩张引起的氧合异常及一系列病理生理变化和临床表现，其病因主要为晚期肝病、门静脉高压或先天性门-体静脉分流。典型症状包括劳力性呼吸困难或静息时呼吸困难。25%的HPS患者可出现斜卧呼吸（由仰卧位换成直立位后呼吸困难加重）和直立低氧血症（当患者从仰卧位换成直立位时，PaO2下降多于5%或超过4 mm Hg）。重度HPS患者行肝移植术后，死亡风险及病死率可显著降低。

      HPS诊断标准：（1）肝脏疾病（通常是肝硬化合并门静脉高压）；（2）CE-TTE阳性（从外周手臂静脉注射10 ml生理盐水，在对右心进行微泡造影，≥3个心跳周期后左心可见微泡显影）；（3）动脉血气结果异常：肺泡动脉血氧梯度≥15 mm Hg（年龄＞64岁，＞20 mm Hg）。具体可参考2016年《国际肝移植学会实践指南：肝肺综合征与门脉性肺动脉高压的诊断与管理》。

      门静脉性肺动脉高压是指在门静脉高压的基础上出现以肺动脉高压为特点的疾病。诊断标准：（1） 临床诊断（食管胃静脉曲张、脾大、腹水）或门静脉压力测定符合“门静脉高压”；（2）平均肺动脉压＞25 mm Hg；（3）肺血管阻力＞240 dynes·s-1·cm-5；（4）肺动脉楔压＜15 mm Hg。

5.8  门静脉血栓(PVT)

       PVT是指门静脉主干及其属支和（或）分支内的血栓。其相关的危险因素不同，有无肝硬化，部位、范围不同，其临床症状与预后差别很大。因此，PVT的评估主要包括血栓的分期、分级和分型。PVT分为急性、慢性。

      急性门静脉血栓（aPVT）指急性腹痛的起病时间在6个月内，且低分子肝素单一或联合华法林抗凝治疗效果好。抗凝治疗越早，门静脉再通率则高。第一周开始治疗，再通率为69％，而在第二周开始治疗，再通率则下降至25％。轻者急性PVT可无症状，严重者表现为急性门静脉高压综合征，可引起肠缺血和肠梗阻。

      慢性门静脉血栓（cPVT）发生时间难以确定，临床可完全无症状到明显的门静脉高压症。无高密度血栓，先前诊断为PVT，门静脉海绵样血管瘤和门静脉高压症的临床特征。PVT与肝硬化患者3年病死率相关,与近期（5 d、6周、1年）病死率是否相关，目前尚有争议。完全性PVT患者移植后1年病死率高于无PVT患者。

5.9  原发性肝癌

      在我国，85%左右原发性肝癌发生在肝硬化基础上。肝硬化患者均应加强早期预防、早期诊断、早期治疗，这是降低肝癌发生率和病死率的关键。在慢性肝病管理中，LSM＞10.0 kPa患者肝癌风险增加，LSM＞13.0 kPa患者应考虑肝癌监测。肝癌诊治参考《原发性肝癌诊疗规范（2017年）》。

5.10  其他肝硬化并发症

5.10.1  肝性骨病

      慢性肝病患者中出现的所有骨代谢的变化为肝性骨病。主要表现为骨质疏松症（OP）、骨量减低（osteopenia）和很少见的骨软化症。慢性肝病合并OP的发生率约为12%~55%，OP的发生率与肝病严重程度呈正相关。可继发于肝炎肝硬化（约50%）、PBC（约为20%~44%）、酒精性肝硬化（约56.7%）。酗酒患者OP并发骨折的风险是正常人的2~3倍。目前公认的OP诊断标准是基于双能 X 线骨密度测量（DXA）结果。定量CT检查腰椎（L1~L4）、左侧股骨颈及总髋部骨密度敏感性较好。当有“脆性骨折”发生时，可不依赖骨密度检测，临床上即可诊断。脊椎压缩性骨折常缺乏症状，易被漏诊。应根据骨质疏松的程度决定复查间隔，一般为3个月至1年。糖皮质激素开始治疗后12~18个月应监测一次骨密度。

5.10.2  肝硬化性肌萎缩

      是常见的肝硬化并发症，其在肝硬化患者中患病率约为40%~70%，与肝性脑病发病率相近，且肝性脑病的发生与肝硬化性肌萎缩密切相关。合并该病的患者感染风险增高，病死率相对较高，预后较差，原因可能为代谢紊乱、激素水平异常、营养不良等。研究发现通过CT测量腰部骨骼肌横截面积诊断肝硬化性肌萎缩是较好的检测方法。