3.4 肝组织学评估 肝组织活检是诊断与评价不同病因致早期肝硬化及肝硬化炎症活动程度的“金标准”。肝穿组织长度应≥1.6 cm，宽度1.2~1.8 mm，至少含有8~10个完整的汇管区，方能反映肝脏全貌。肝硬化在组织学上定义为纤维间隔分隔包绕肝小叶致小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，假小叶结构形成。致肝硬化病因清除或抑制，炎症病变消退，部分肝硬化在组织学上可呈现一定程度的逆转。 组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期，建议采用 Laennec 肝硬化评分系统。依据纤维间隔的宽窄、硬化结节的大小，肝硬化病理诊断可进一步分为Laennec 4A、4B、4C亚期（附件3）。
门静脉高压是临床上肝硬化进展的早期征象，纤维间隔的宽度及结节的大小是门静脉高压的独立预测因素。组织学上对肝硬化的诊断应包含病因学诊断及肝硬化病变程度评价。 肝硬化患者肝穿组织易碎，不完整，有时肝组织学检查不能准确反映肝硬化病变全貌，肝活检为有创操作，存在一定风险，患者接受度相对较低，临床上应严格掌握适应证。 3.5 门静脉高压症的评估 临床上，除了腹部B超、LSM、CT、MRI及MRE可用于评估有无门静脉高压症外，以下检查是评估门静脉高压症严重程度的可靠方法。 3.5.1 内镜检查 胃、肠镜仍然是筛查消化道静脉曲张及评估出血风险的“金标准”，可参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》。90%肝硬化患者静脉曲张发生在食管和（或）胃底，胃镜检查可直接观察食管及胃底有无静脉曲张，了解其曲张程度和范围，并可确定有无门静脉高压性胃病。10%左右肝硬化患者静脉曲张发生在十二指肠、小肠及大肠等少见部位，称为“异位静脉曲张”。 3.5.2 肝静脉压力梯度（HVPG）测定 HVPG在肝硬化分期、并发症发生和治疗目标评估中具有较重要价值。HVPG正常参考值为3～5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。HVPG 6～10 mm Hg为轻度门静脉高压症，可无食管胃静脉曲张或轻度的食管胃静脉曲张；HVPG ＞10 mm Hg时，为显著门静脉高压，可有明显的食管胃静脉曲张；HVPG 12～16 mm Hg时，出现腹水、食管胃静脉曲张破裂出血的风险增加，1年病死率为10%～30%；HVPG＞16 mm Hg，病死率增加；HVPG＞22 mm Hg，可出现难控制或反复发生的失代偿期肝硬化并发症，如顽固性腹水、难控制食管胃静脉曲张破裂出血、肝功能严重障碍，无肝移植1年病死率为60%～100%。 HVPG为有创检测，对设备及操作者的技术水平有一定要求，且成本较高，在临床难以常规应用。目前，应用无创指标（包括血清生物标志物、LSM、CT及MRI）和人工智能大数据评估HVPG的研究成为热点。 3.6 营养风险筛查与营养不良评估 营养不良是肝硬化的常见并发症，也是肝硬化患者预后不良的独立预测因素，与肝衰竭、感染、肝性脑病、腹水的发生有关。因此，对于肝硬化患者，临床医生需重视营养风险筛查与营养不良评估。营养风险筛查工具(NRS 2002)包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3部分，总分≥3分认为有营养风险，建议进行营养支持以改善临床结局。 营养不良的评估主要包含以下内容：人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具及膳食摄入评定等。人体成分评定包括BMI，测量上臂围、三头肌皮褶厚度和上臂肌围，测量患者白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等。还可通过CT或核磁评定肌量，常采用手握测力法评估肌肉力量，这是全身蛋白质储备的良好指标；肌肉质量评估的方法有上臂肌围和三头肌皮褶厚度、握力检测及脆弱性测量等。主观全面评定（SGA）是临床营养评定中广泛应用的评分工具，但因主观指标较多，存在可能低估肝硬化患者营养不良的缺点。英国皇家自由医院改良了SGA，形成了Royal Free Hospital-Global Assessment（RFH-GA） ，可用于终末期肝病预后判断及肝移植分配参考条件。24 h膳食回顾法和饮食称重法是较为常用的膳食摄入评定方法。详见我国2019年终末期肝病临床营养指南。 4 诊断 肝硬化的诊断需综合考虑病因、病史、临床表现、并发症、治疗过程、检验、影像学及组织学等检查。临床可分为代偿期、失代偿期、再代偿期及肝硬化逆转。 4.1 代偿期肝硬化的诊断依据（下列四条之一） （1）组织学符合肝硬化诊断； （2）内镜显示食管胃静脉曲张或消化道异位静脉曲张，除外非肝硬化性门静脉高压； （3）B超、LSM或CT等影像学检查提示肝硬化或门静脉高压特征：如脾大、门静脉≥1.3 cm，LSM测定符合不同病因的肝硬化诊断界值； （4）无组织学、内镜或影像学检查者，以下检查指标异常提示存在肝硬化（需符合4条中2条）：1）PLT＜100×109/L，且无其他原因可以解释;2）血清白蛋白＜35 g/L，排除营养不良或肾脏疾病等其他原因；3） INR＞1.3或PT延长（停用溶栓或抗凝药7 d以上）；4） AST/PLT比率指数（APRI）：成人APRI评分＞2。需注意降酶药物等因素对APRI的影响。 4.2 失代偿期肝硬化的诊断依据 在肝硬化基础上，出现门静脉高压并发症和（或）肝功能减退。（1）具备肝硬化的诊断依据；（2）出现门静脉高压相关并发症：如腹水、食管胃静脉曲张破裂出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征等。
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