慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南

3.3  鉴别诊断

3.3.1  西医鉴别

      诊断慢加急性肝衰竭主要与其他类型肝衰竭相鉴别：急性肝衰竭、亚急性肝衰竭与慢加急性肝衰竭的主要区别在于前两者无基础肝病史，急性肝衰竭在2周以内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征，其病情进展迅速，死亡率高；亚急性肝衰竭通常在2～26周出现肝功能衰竭的临床表现，而慢加急性肝衰竭有慢性肝病基础，通常在4周内出现肝功能失代偿表现；慢性肝衰竭是指在肝硬化基础上，肝功能缓慢进行性下降，直至不可逆性的肝衰竭出现，其主要临床特点为反复发作的腹水或肝性脑病等慢性肝功能失代偿的临床表现。

3.3.2  中医鉴别诊断

3.3.2.1  与阴黄鉴别

      两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，急黄为阳黄之疫毒炽盛证，是湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血衄血等危重证候，病情进展迅速，预后较差；阴黄起病缓，病程长，由寒湿阻遏或肝脾血瘀所致，黄色晦黯如烟熏，脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉濡缓或沉迟，病情进展缓慢，可与急黄鉴别。

3.3.2.2  与胆黄鉴别

      两者均可见目黄、身黄、小便黄症状，且黄疸较重，急黄为湿热夹时邪疫毒，热入营血，内陷心包所致，起病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，并现壮热神昏，吐血衄血等危重证候，预后较差；胆黄是因胆石、蛔虫、肿瘤、手术等阻压或损伤胆道，使胆汁排泄受阻，不能泄入肠道而淤积入血，溢于肌肤，以右胁下疼痛、黄疸为主要表现的疸病类疾病，起病可急、可缓，多有明显的皮肤瘙痒，一般不导致神昏、吐血、衄血等并发症。

4  临床治疗与推荐建议

4.1  西医治疗

      原则参照2018版《肝衰竭诊治指南》，目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段，原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。内科综合治疗：包括一般支持治疗（卧床休息、肠道内营养、补充白蛋白或新鲜血浆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱），对症治疗（护肝药物治疗、微生态调节治疗、应用免疫调节剂），病因治疗，并发症的治疗等。有适应证者可酌情进行人工肝治疗，并视病情进展情况进行肝移植前准备。

4.2  中医治疗原则

4.2.1  解毒凉血利湿

      是治疗肝衰竭的重要法则湿热疫毒是主要病因，血分瘀热是重要病机，湿热瘀毒互结，熏蒸肝胆，弥漫三焦，阻遏气血，则皮肤黄染深重。“瘀热以行，身必发黄”，瘀热愈甚，毒邪愈烈，致使病情急转直下。解毒、凉血、利湿是本病的重要治则。

4.2.2  截断逆挽

      是抢救肝衰竭成功的关键手段肝衰竭病情凶险, 传变极快。清热解毒是截断的关键，通腑是截断的转机，凉血化瘀是截断的要点。“逆流挽舟法”则强调先安未受邪之地，根据病情及早采用滋肝、健脾、温阳、补肾等法，有助于截断病势。

4.2.3  顾护脾胃

      是提高肝衰竭疗效的基本方法慢加急性肝衰竭的基本病因病机是“本虚标实”。脾胃是后天之本，气血生化之源，大量临床经验表明，脾胃运化功能是否正常与患者预后密切相关。“解毒凉血重通腑，健脾化湿顾中焦”治疗慢加急性肝衰竭的临床实践和学术经验亦指出解毒凉血，顾护中焦脾胃的重要性。