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宁琴教授:终末期肝病合并真菌感染诊断现状与未来

2024-1-15 18:17

终末期肝病(ESLD)至今仍无严格定义,其范畴包括各种慢性肝病的终末期阶段,包括慢加急性肝衰竭、肝硬化急性失代偿、慢性肝衰竭和肝细胞癌[1]。慢性肝病最常见病因是乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒、酒精性肝病和非酒精性(代谢相关性)脂肪性肝病,在亚洲国家(除日本以外),慢性HBV感染是其主要病因[2]。其中,真菌感染既是慢性肝病患者进展为ESLD最常见的触发因素,也是ESLD患者最常见的并发症之一。侵袭性真菌感染(IFI)是指侵犯至人体深部组织器官的真菌感染,导致组织损害、器官功能障碍和炎症反应等病理改变及病理生理过程。2.5%~10%肝衰竭患者合并IFI[3]。已有真菌培养以及真菌特异性抗原检测/血清曲霉特异性抗原(G/GM)试验等真菌检测应用于临床实践,但是由于ESLD疾病的特殊性,其诊断价值尚存在一定的局限性。

1 ESLD合并真菌感染的流行病学


在ESLD合并真菌感染的患者中[4],侵袭性念珠菌病(IC)是最常见的IFI类型,其次是侵袭性曲霉菌病(IA)。研究表明[5],IC中,白色念珠菌(72.4%)最为常见;而IA中,菌株以烟曲霉(79.5%)为主。ESLD合并真菌感染加剧炎症级联反应,导致肝脏及肝外器官衰竭。大型荟萃分析表明,肝硬化合并IC和IA的死亡率分别高达55%[6]和81.8%[7]。ESLD患者IFI的好发部位依次为肺(3.9%)、泌尿道(2.6%)、血流(1.9%)、腹腔(1.7%)、肠道(1.7%)和神经系统(0.9%)[5]


1.1 呼吸道


肺部真菌感染最常见的类型是侵袭性肺曲霉病(IPA),还包括毛霉菌病、肺孢子菌肺炎和肺念珠菌病等[8]


1.2 泌尿道


泌尿系统的真菌感染大多数为念珠菌所致[9],白色念珠菌占50%~70%,其次为光滑念珠菌、热带念珠菌。泌尿道真菌感染常无典型症状。


1.3 血流


念珠菌引起的真菌血症是ESLD患者中最常见的IFI[10],白色念珠菌最为常见,其次为热带念珠菌、光滑念珠菌。临床表现从轻度发热到脓毒症不等。


1.4 腹腔


自发性真菌性腹膜炎在ESLD常见,白色念珠菌是从腹水中最常分离出的菌种[11],其特征是腹水真菌培养阳性,腹水中性粒细胞计数低于250个细胞/mm3,常合并细菌感染。临床表现与自发性细菌性腹膜炎难以区分,腹膜刺激征不典型,可有淡红色血性腹腔积液。


1.5 肠道


肠道真菌感染可表现为发热、腹胀、腹泻和豆渣样大便[12]。肠道真菌感染以白色念珠菌最为常见,其次为热带念珠菌。


1.6 神经系统


神经系统的真菌感染较为少见,隐球菌性脑膜炎最为常见,典型症状包括颈强、发热、畏光和呕吐[13]



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