| 自身免疫性肝炎（AIH）是由不明原因免疫异常引起的急性或慢性肝脏炎症性疾病，如果没有得到及时的治疗，可能会发展为肝硬化、肝衰竭，甚至导致死亡。目前国内外指南对于AIH的诊断提出的评分系统和诊断标准为AIH的诊疗带来的进步，同时随着前国内外关于AIH治疗的新策略及新药研究的不断进展，为AIH的临床诊疗提供了积极的参考。在第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会上，上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授在主题报告中，介绍了当前AIH诊疗的最新进展，并且针对中外诊疗指南的异同进行了精彩解读。本刊特邀请马雄教授就此话题进行了专访，现将内容整理成文，以飨读者。 自身免疫性肝炎（ AIH ）是一种异常免疫介导的肝脏炎性疾病，目前国内外最新指南中有关AIH的诊断方面有何异同？ 马雄教授：2015年由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家制订了我国首部《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》，在规范我国AIH的诊断和治疗方面发挥了积极作用。在此基础上，2021年中华医学会肝病分会组织有关专家结合国内外最新进展推出了我国新版《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识》。相较于美国肝病研究学会（AALSD）的AIH指南（2019年版） ，二者在诊断方面是比较相近的，均认为肝组织学活检是必不可少的，在此基础上结合自身抗体、血清IgG水平，以及非病毒性肝脏炎症（如ALT升高）来综合诊断。不过，我们在检测方法上可能有一些差别，例如国外ANA 1:40的最低滴度在效能上和我国常用的 1∶100的最低滴度比较接近。
AIH的临床治疗方案仍以非特异的免疫抑制为主，但治疗不应答与不耐受是影响疗效的主要问题。请您谈一谈当前各大指南中，关于AIH一线、二线及三线治疗推荐上有哪些异同？ 马雄教授：AIH患者如不进行临床干预，可迅速进展为肝硬化或终末期肝病。AASLD 指南中，对于未经治疗的AIH儿童和成人患者，若无肝硬化或非急性重度AIH，建议将布地奈德联合硫唑嘌呤，或泼尼松/泼尼松龙联合硫唑嘌呤作为初始一线治疗方案。在我国，由于布地奈德尚未上市，因此我国指南建议采用泼尼松（龙）（prednisone/prednisolone）联合硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）治疗或者泼尼松（龙）单药治疗作为AIH的一线治疗方案。此外，对于伴有肝硬化的AIH儿童和成人患者，或急性重度AIH患者，也不应使用布地奈德。对于一线药物治疗失败、不完全应答或不耐受的AIH儿童或成人患者，国内外指南建议使用吗替麦考酚酯（MMF）或他克莫司作为二线三线的治疗药物，以达到和维持生化指标缓解；当然环孢素A的使用也是越来越广泛，这些都是国内外指南的共同之处。
AIH的预后差异较大，主要取决于是否治疗及治疗的时机。在此方面，国内外指南有何异同？ 马雄教授：关于AIH的治疗时机，我们提倡早诊、早治，即在患者出现肝硬化之前尽早诊断出来，并且给予恰当的治疗。如果患者诊断时已有肝硬化，仍然可以采取比较传统的方案来进行治疗，但是由于患者可能有脾功能亢进等原因，白细胞和血小板水平相对偏低，此时患者对硫唑嘌呤的耐受性下降，因此更多地选择吗替麦考酚酯或者环孢素A，尤其是环孢素A对骨髓抑制的影响相对较小，甚至在白细胞严重低下的患者中使用仍是比较安全的。此外，在失代偿期肝硬化的患者中，我国指南提倡以小剂量的糖皮质激素来进行诱导；如果病情有所缓解或者从失代偿期回到代偿期，即所谓的再代偿，再联合免疫制剂进行治疗进一步改善病情。总而言之，我国指南建议在AIH的临床治疗中要根据患者的病情进行适当的处理。
当然国内外指南在治疗上也存在一些差异。国外指南对于患者的生活质量、预后评估，以及一些特殊人群，比如妊娠妇女的关注比较多，这也是值得我们学习的地方，在这些方面我们也有待进一步提高。
最后，请您盘点一下AIH临床新药研究方面有哪些最新进展？ 马雄教授：AIH作为一类由免疫介导的疾病，关于免疫抑制剂的研究还是比较重要的。目前，国内也在牵头国产布地奈德的II期临床研究，希望在不久的将来布地奈德也能够在我国尽快上市。除此之外，包括吗替麦考酚酯在内的一些新型靶向药物作为一线治疗方案的临床研究也在积极的探索当中，一些新的生物制剂，例如CD20单克隆抗体、TNF-α抑制剂等在治疗AIH的临床试验也在积极地进行中，希望不久的将来取得进一步的突破。
文章转载编辑自“国际肝病”微信公众平台 |
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