由华夏肝脏病学联盟、上海市感染病临床质量控制中心主办，上海市医学会肝病专科分会、上海市医师协会感染科医师分会协办，上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海《肝脏》杂志社承办的“第八届华夏上海肝病论坛、上海国际肝病高峰论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展论坛”于近期成功召开。在会议期间，北京大学医学部庄辉院士进行了题为“HBsAg清除后为什么还发生肝癌？”的主旨报告，《国际肝病》特整理报道，以餮读者。
会议上，庄辉院士主要从以下三方面内容进行了分享，包括“HBsAg清除后发生HCC的风险”、“HBsAg清除后为什么还发生HCC”，以及“HBsAg清除后发生HCC的启示”。 HBsAg清除后发生HCC的风险 既往多项研究对HBsAg清除后HCC发生率进行了分析研究。其中一项荟萃分析，共纳入28项研究，涉及8904例经宿主免疫（7656例）或抗病毒治疗（1248例）清除HBsAg的慢性乙型肝炎（CHB）患者。中位随访19.6个月至336个月。 主要结局是HBsAg清除者和HBsAg未清除者的HCC发病率，以及根据肝硬化、性别和年龄分层的三个亚组患者中HCC发生率。 结果显示，HBsAg清除者的HCC发生率明显低于HBsAg未清除者（1.86% vs. 6.56%，P＜0.001）。同时多项荟萃分析显示，HBsAg清除后仍有约2%患者发生HCC（表1）。 表1. 多项荟萃分析对HBsAg清除后HCC发生率的研究结果汇总
（引自会议报告幻灯） HCC发生的危险因素主要包括肝硬化（有无肝硬化患者的HCC发生率：9.51% vs. 1.66%），性别（男性患者的HCC发生率2.34% vs. 女性 0.64%），HBsAg清除时年龄（≥50岁患者的HCC发生率2.34% vs. ＜50岁 0.63%）以及清除方式（抗病毒治疗清除者的HCC发生率5.1% vs. 自发清除者1.2%）（P均<0.001）。 HBsAg清除后为什么还发生HCC HBV感染导致HCC发生的机制主要包括直接致癌[乙肝X蛋白（HBx）、乙肝表面抗原中蛋白（MHBs）、乙肝表面抗原大蛋白（LHBs）和HBV DNA整合]，以及间接致癌（宿主与HBV长期相互作用过程中产生对HBV免疫介导的细胞溶解，最终导致肝纤维化和肝硬化而间接致HCC）。 庄辉院士主要就HBV DNA整合在HBV直接致HCC发生机制方面的研究进行了介绍。 HBV直接致HCC的机制之一是：HBV DNA序列整合到宿主基因组。韩国天主教大学医学院Jang等对肝癌组织中的HBV DNA整合和非肝癌组织中的HBV DNA整合进行了比较，发现在肝癌组织中，HBV DNA整合主要发生在基因区癌相关基因，而非肝癌组织中主要表现为基因间区整合（图1）。
图1. HBsAg清除后HCC患者肝内HBV DNA整合持续存在 （引自会议报告幻灯） 所有样本中HBV DNA整合断点分布如图2所示，PreS/S、Polymerase、HBx、PreC/Core整合断点的百分比分别为20.0%、51.1%、13.3%和15.6%。与非肝癌样本相比，在肝癌样本中观察到HBV PreS/S基因序列整合的频率更高，但趋势无统计学意义（25.9% vs. 11.1%；P=0.279）。相比之下，非肝癌组织中PreC/Core基因序列整合比肝癌组织中更频繁（P=0.098）。
图2. HBV基因组的HBV整合断点 （引自会议报告幻灯） HBV整合断点在整个人类基因组中均有分布，但在癌组织中5号染色体基因区的整合最多（6/29，20.7%），非癌组织中5号染色体整合较少，且主要发生在基因间区（图3）。HBV整合在肝癌组织和非肝癌组织中的分布存在差异。在肝癌组织中，整合位点在基因区更多（58.8%，基因内整合），包括HBV整合到启动子（11.8%）和内含子（47.1%）。相比之下，非肝癌组织更常表现为基因间区整合（58.3%），所有基因整合中只有内含子整合（图4），未监测到启动子和外显子整合。 尽管肝癌组织整合断点总数低于非肝癌组织整合断点，但与非肝癌组织样本相比，肝癌组织的基因区整合比例更高（P=0.362），特别是启动子整合，而其在相邻的非肝癌组织中未发现。 与非癌组织相比，癌组织HBV DNA整合的特点是：基因区整合高；癌相关基因整合高；整合断点多在PreS/S；启动子整合多。
图3. HBV整合位点在人类染色体的分布 （引自会议报告幻灯）
图4. 癌与非癌组织的基因区和基因间区的HBV整合比例 （引自会议报告幻灯） 图5显示了一个典型的HBV整合案例（HBV整合到TERT启动子）。既往认为HBV DNA整合是随机的，但现在研究发现不是随机的，癌组织中HBV DNA主要整合于癌相关基因，包括CCDC91、GRM7、TRPC1、ST18、LINGO2、C5orf42、EIF4EBP1、TERT等。
图5. 一例代表性HBV整合案例的Sanger测序验证 （引自会议报告幻灯） HBsAg清除后发生HCC的启示 美国宾夕法尼亚州费城福克斯蔡斯癌症中心Mason等进行了一项研究，比较了免疫耐受期（HBeAg阳性慢性感染）、免疫清除期（HBeAg阳性慢性肝炎）、再活动期（HBeAg阴性慢性肝炎）患者的HBV DNA整合、克隆性肝细胞扩增、HBV抗原表达和HBV特异性免疫应答。结果显示，免疫耐受期患者已有HBV DNA整合、克隆性肝细胞扩增等，提示在免疫耐受期已启动HCC发生机制（图6）。
图6. HBV免疫耐受期已启动HBV DNA整合、肝细胞突变以及克隆肝细胞扩增 （引自会议报告幻灯） Wooddell等报告，HBeAg阳性慢性HBV感染的黑猩猩肝细胞中已存在HBV DNA整合，但HBeAg阴性慢性HBV感染的黑猩猩肝细胞中的HBV DNA整合明显增多。（图7）。
图7. ARC-520试验：HBeAg（+）黑猩猩的肝细胞已有HBV DNA整合 （引自会议报告幻灯） 此外，有研究显示，用HBV感染雏鸭，在感染后第6天即可检测到每100~1000肝细胞中，至少有1个HBV DNA整合。HBV免疫耐受期、HBeAg阳性或HBeAg阴性免疫活动期患者中，HBV DNA整合肝细胞染色体均较常见，每例慢性HBV感染患者有5×1011个肝细胞，其中约5×106个肝细胞有不同的HBV DNA整合。 早治疗可减少HBV DNA整合宿主基因组的风险，从而预防或减少HCC的发生。由于HBsAg清除后仍可发生HCC，因此，应对所有慢性HBV感染患者（包括HBsAg清除者）进行HCC监测。 总 结 综上所述，HBsAg清除后发生HCC风险明显降低，但仍可发生HCC，且清除时有肝硬化、男性、年龄≥50岁者发生HCC的风险较高。因此，在HBsAg清除后仍应进行HCC监测。此外，HBV具有直接（如HBx、MHBs、LHBs和HBV DNA整合）和间接（炎症坏死致肝纤维化最终导致肝硬化）致癌作用。对慢性乙型肝炎患者早治疗可减少HBV DNA整合和肝硬化的发生，进而降低HCC的发生。 （来源：《国际肝病》编辑部） |
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